Denosumabe e teriparatida para o tratamento indivíduos com osteoporose grave e falha terapêutica aos medicamentos disponíveis no Sistema Único de Saúde / Denosumab and teriparatide for the treatment of individuals with severe osteoporosis and therapeutic failure to the drugs available in the Unified Health System

INTRODUÇÃO: A osteoporose, doença que aumenta da fragilidade óssea e suscetibilidade à fratura, afeta cerca de 200 milhões de pessoas no mundo. No geral, a prevalência de osteoporose em estudos brasileiros varia de 6% a 33% dependendo da população e outras variáveis avaliadas. Entre os indivíduos com osteoporose, aqueles que apresentaram fratura osteoporótica têm duas vezes o risco para nova fratura. Para evitar novas fraturas, o tratamento preconizado deve incluir estratégias medicamentosas e não medicamentosas. Entre as medicamentosas, suplementação de cálcio e colecalciferol, alendronato, risedronato, pamidronato, raloxifeno, calcitonina e estrógenos conjugados são opções disponíveis no Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Osteoporose do Sistema Único de Saúde (SUS). Apesar da disponibilidade de tratamentos, estima-se que 25% dos pacientes continuam a apresentar falha terapêutica aos tratamentos disponíveis. Nesse contexto, as diretrizes clínicas nacionais e internacionais de sociedade médicas, recomendam o uso de denosumabe ou teriparatida a pacientes com osteoporose grave e falha terapêutica aos medicamentos disponíveis no SUS (alendronato, pamidronato, raloxifeno e risedronato). Entretanto, há incerteza se os benefícios identificados para população em tratamento de primeira linha, principal população incluída nos estudos, são sustentados em população com osteoporose grave e falha terapêutica em vigência de tratamento; e se a escolha, por estas opções terapêuticas, pode valer a pena e ser viável economicamente para o SUS. Assim, o objetivo do presente relatório é analisar as evidências científicas sobre eficácia, efetividade, segurança, bem como evidências econômicas do denosumabe e da teriparatida para o tratamento de pacientes com osteoporose grave com falha terapêutica aos medicamentos disponíveis no SUS (alendronato, pamidronato, raloxifeno e risedronato). TECNOLOGIAS: Denosumabe (Prolia®) e teriparatida (Fortéo®). PERGUNTA: Os medicamentos denosumabe e

Teriparatida en osteoporosis refractaria a bifosfonatos y alto riesgo de fractura / Teriparatide in osteoporosis refractory to bisphosphonates and high risk of fracture

CONTEXTO CLÍNICO: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la osteoporosis como una enfermedad caracterizada por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que incrementa la fragilidad del esqueleto, con el consecuente aumento del riesgo de fractura. En base a la densidad mineral ósea, la OMS define osteoporosis a un T-score menor a -2,5 en columna lumbar, fémur o cuello femoral (Anexo III). Afecta a la población a nivel mundial, estimando que del 30 al 50% de las mujeres posmenopáusicas se ven afectadas por una baja densidad mineral ósea (DMO) y el 20% de los hombres mayores de 50 años. Según criterios de la Organización Mundial de la Salud, en la Argentina sólo una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años presenta densitometría normal, dos tienen osteopenia y una osteoporosis. La proyección para el año 2025 según datos nacionales, estima que habrá 3,3 millones de mujeres posmenopáusicas con osteopenia y 1,65 millones con osteoporosis en la Argentina. El gasto asociado a la osteoporosis se desprende del costo directo del tratamiento de una fractura de cadera (3.800 dólares estadounidenses en el año 2010), y los de tratar una fractura vertebral (163 dólares estadounidenses en el año 2010); por lo tanto, los costos anuales de las consecuencias de la baja densidad mineral ósea en la Argentina son de aproximadamente 192 millones de dólares estadounidenses (año 2010). TECNOLOGÍA: La hormona paratiroidea endógena es la reguladora principal del metabolismo del calcio y del fósforo en el hueso y el riñón.9 Teriparatida es el fragmento activo de la hormona paratiroidea humana endógena. Es un agente formador de hueso que se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis. Produce un aumento de la aposición de hueso nuevo en las superficies óseas trabecular y cortical al estimular en mayor medida la actividad osteoblástica sobre la actividad osteoclástica. Los eventos adversos más frecuentes son: anemia, hipercolesterolemia, depresión, mareos, cefalea, síncope, vértigo, palpitaciones, hipotensión, disnea. Con menor frecuencia puede presentarse hipercalcemia, hiperuricemia, taquicardia. Los estudios en ratas indican un aumento en la incidencia de osteosarcoma con la administración a largo plazo de teriparatida. Por lo cual no se debe exceder el tiempo recomendado de tratamiento de 24 meses. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de teriparatida para osteoporosis refractaria a bifosfonatos en pacientes con alto riesgo de fractura. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos ECAs, dos RS con MA, diez GPC, dos ETS, dos evaluaciones económicas y 12 informes de políticas de cobertura de teriparatida en osteoporosis refractaria a bifosfonatos y alto riesgo de fractura. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que teriparatida en comparación a risedronato disminuye el riesgo de fractura vertebral en pacientes posmenopáusicas con osteoporosis y alto riesgo de fractura. Evidencia de moderada calidad sugiere que teriparatida en pacientes con osteoporosis refractaria en al menos un bifosfonato se asociaría a un menor riesgo de fractura vertebral y no vertebral en comparación a bifosfonatos o denosumab; no obstante, presentaría un menor beneficio que denosumab en la reducción del riesgo de fractura en cadera. El mayor beneficio obtenido con teriparatida se observa en pacientes muy seleccionados, con un muy alto riesgo de fractura o presencia de fracturas previas, T score < -3,5 y falla a dos líneas previas de bifosfonatos. Existe consenso parcial entre las guías de práctica clínica relevadas en recomendar su utilización en pacientes con osteoporosis y muy alto riesgo de fractura, principalmente vertebrales, que han fallado o no toleran los bifosfonatos; y en pacientes con osteoporosis secundaria a glucocorticoides. La mayoría de las políticas de cobertura relevadas cubren el uso de teriparatida en pacientes con diagnóstico de osteoporosis y alto riesgo de fractura que no hayan respondido adecuadamente a los bifosfonatos, es decir, pacientes añosos con antecedente de fracturas osteoporóticas, consumo de glucocorticoides y un T-score inferior a -3. No se encontraron estudios de costo-efectividad de teriparatida en Argentina. Dentro de las evaluaciones de tecnologías sanitarias consultadas Colombia y Perú no lo consideran costo-efectivo. No obstante, las evaluaciones realizadas en Europa y Brasil concluyen que teriparatida es costo-efectiva cuando se utiliza en pacientes muy seleccionados, es decir, en pacientes con osteoporosis y muy elevado riesgo de fractura que han fallado a una terapia previa con bifosfonatos.

Debería usarse Denosumab para la prevención y tratamiento de fracturas osteoporóticas en la mujer postmenopáusica? / Should Denosumab be used for the prevention and treatment of osteoporotic fractures in postmenopausal women?

CONTEXTO: La osteoporosis es un trastorno esquelético caracterizado por resistencia óssea comprometida, predisposición pacientes a un mayor riesgo de fractura. La prevalência aumenta del 6% de las mujeres de edad 50 a 59 años a más del 40% de las mujeres de edad 80 años y mayores.1 Consecuencias de mantener una fractura puede ser grave e incluir un aumento riesgo de fracturas posteriores, hospitalización o institucionalización, disminución de la calidad de vida, y mortalidad prematura, con una carga relacionada com el sistema de salud. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: El denosumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe la resorción ósea producida por los osteoclastos. Fue comercializado en 2010 para el tratamiento de la osteoporosis. En estos años se han identificado varios efectos adversos potencialmente graves: predisposición a infecciones, cáncer, reacciones de hipersensibilidad, transtornos autoinmunes, e incremento de la incidencia de múltiples fracturas vertebrales espontáneas al suspender el tratamiento. En este número revisamos estas novedades. TECNOLOGÍAS ALTERNATIVAS: Los agentes antirresortivos como los bifosfonatos orales son el estándar tratamiento para la osteoporosis posmenopáusica, en conjunto con medidas no farmacológicas y sobre todo el énfasis en la prevención de las caídas. Otras opciones de tratamiento incluyen un bisfosfonatos intravenoso (ácido zoledrónico), un agente formador de hueso (teriparatida) y un modulador selectivo del receptor de estrógeno (raloxifeno). MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las siguientes bases de datos bibliográficas: MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, y PubMed. Aplicaron filtros metodológicos para evaluaciones de tecnología sanitaria, estudios económicos, revisiones sistemáticas, metanálisis, y ensayos controlados aleatorios (ECA). La búsqueda también se limitó a Idioma en Inglés y humanos. Se excluyeron los resúmenes de congresos en los resultados de búsqueda. Se identificó la literatura gris (literatura que no se publica comercialmente) fue identificado mediante la búsqueda de secciones relevantes de la Lista de verificación de Grey Matters (http://www.cadth.ca/en/resources/grey-matters). Google y otros motores de búsqueda de internet fueron se utiliza para buscar en la web adicional materiales Estas búsquedas se complementaron con revisar las bibliografías de documentos clave y a través de contactos con expertos apropiados. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda con última fecha 26/08/2019 en diversas bases de datos, incluidas PubMed y Embase, así como la biblioteca Cochrane, ClinicalTrials.gov y bases de datos de revisiones sistematicas Epistemonikos. La búsqueda sólo incluyó documentos escrito en ingles y espanol. RESULTADOS: Denosumab comparado con placebo para pacientes con osteoporosis. El riesgo en el grupo de intervención (y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y en el efecto relativo de la intervención (y su intervalo de confianza del 95%). Eficacia frente a bifosfonatos: comparaciones directas. Se evalúa el perfil de evidencia GRADE donde se evidencia el metaanálisis entre cuatro ECA 5-8 que comprendieron 2071 participantes con un rango de seguimiento de 12 a 24 meses y compararon el uso de Denosumab con bifosfonatos orales (Alendronato,Etidronato). Existe incertidumbre en el efecto de denosumab sobre el riesgo de fracturas en comparación con bifosfonatos. La certeza em la evidencia va desde BAJA A MUY BAJA considerando la presencia de imprecisión muy seria y el potencial riesgo de sesgo de publicación. Eficacia frente a bifosfonatos: comparaciones indirectas. No se han encontrado en la literatura comparaciones directas entre Denosumab y otros fármacos distintos. Esta recomendación de cobertura otorga más peso a la incertidumbre en la eficacia comparada con bifosfonatos, al potencial impacto presupuestario de su uso y la potencial reducción de la equidad; que a la preferencia de los pacientes respecto de la forma de administración de las drogas para osteoporosis.

Eficacia y seguridad del uso de teriparatida en pacientes con osteoporosis severa refractario a bisfosfonatos / Efficacy and safety of the use of teriparatide in patients with severe osteoporosis refractory to bisphosphonates

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de teripatida en pacientes con osteoporosis severa refractario a bisfosfonatos. La osteoporosis es una enfermedad esquelética que se caracteriza por pérdida de masa ósea y deterioro de su microarquitectura (trabecular y cortical), que lleva a un incremento en la fragilidad del hueso y por lo tanto predispone a una persona a sufrir fracturas. La osteoporosis puede clasificarse adicionalmente como primaria o secundaria. La primaria ocurre en ambos sexos en todas las edades, pero comúnmente ocurre después de la menopausia en mujeres y en edad avanzada en hombres. Mientras que la secundaria ocurre como resultado de medicinas (e.g. corticoides), otras condiciones (e.g. hipogonadismo), o enfermedades (e.g. enfermedad celiaca). En la actualidad el manejo de osteoporosis consiste principalmente en reducir el riesgo de caídas, mediante el uso de fármacos que actúan en la reabsorción ósea (i.e., agentes antirresortivos) o en la formación ósea (agentes anabólicos). Así, en el petitorio farmacológico de EsSalud se cuenta con bisfosfonatos como alternativa de tratamiento antirresortivo (alendronato). Sin embargo, existen pacientes refractarios al tratamiento con alendronato con lo cual surge la necesidad de evaluar otras alternativas que logren mostrar un beneficio clínicos de relevancia para el paciente y sean seguras. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERÉS: Teriparatida (Forsteo®, fabricado por Eli Lilly & Company), es un fragmento recombinante de la hormona paratiroidea humana (1-34). Tiene una secuencia idéntica a los aminoácidos 34 N-terminal del aminoácido 84 de la hormona paratiroidea humana (hPTH). La hPTH se une al receptor de superficie acoplado a proteína-G de hPTH/hPTHrP, activando la adenilato ciclasa y fosfolipasas, e incrementando los niveles de AMP cíclico y calcio (8) . La hPTH administrada intermitentemente por vía subcutánea ha mostrado dar un efecto anabólico potente en el esqueleto. METODOLOGIA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de TERIPARATIDA en pacientes adultos con osteoporosis severa refractaria a bisfosfonatos. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE) y National Library of Medicine (Pubmed-Medline). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados a fin de identificar otros estudios que pudieran ser útiles para la presente evaluación. Por otro lado, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), y The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Esta búsqueda se completó revisando publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica en relación a la osteoporosis. Por último, se completó la búsqueda ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: A la fecha el único estudio que se ajusta de manera más precisa a la pregunta PICO de interés del presente dictamen es el publicado por Panico et al., 2011 el cual evalúa el uso de TERIPARATIDA en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa que han usado previamente terapia con bisfosfonatos. Este estudio cuenta con limitaciones importantes, que incluyen: incertidumbres en características como el cegamiento, la aleatorización, los análisis estadísticos realizados en los desenlaces clínicos de mayor relevancia y no permiten comparar el grupo que recibió TERIPARATIDA con el que no la recibió. Estas limitaciones no permiten establecer de manera consistente que pueda haber un beneficio neto atribuible a TERIPARATIDA en relación a la continuación de bisfosfonatos en pacientes que hayan recibido previamente bisfosfonatos. Adicionalmente, se observó dos tecnologías de evaluaciones sanitarias de CADTH y NICE en los cuales, si bien no incluyen el estudio de Panico et al., 2011, ya que este es posterior a dichas evaluaciones, con la evidencia previamente identificada concluye que TERIPARATIDA no es una alternativa costo-efectiva en compasión a placebo, y de hecho se menciona que bisfosfonatos sería la alternativa más costo-efectiva. CONCLUSIÓN: Si bien ambas GPC incluidas en el presente dictamen menciona el uso de TERIPARATIDA, también mencionan que los bisfosfonatos tienen la evidencia más fuerte en relación a la reducción de riesgo tanto en fracturas vertebrales, de cadera, y otras fracturas no vertebrales.

Eficácia, segurança e custo-efetividade de teriparatida para o tratamento de osteoporose / Efficacy, safety and cost-effectiveness of teriparatide for the treatment of osteoporosis / Eficacia, seguridad y coste-efectividad de la teriparatida para el tratamiento de la osteoporosis

TECNOLOGIA: Teriparatida. INDICAÇÃO: Tratamento da osteoporose. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: A teriparatida (PTH) é um polipeptídeo sintético, que contém os aminoácidos da região ativa do hormônio das paratiróides humano. É um agente anabólico ósseo que estimula a formação de tecido ósseo, aumentando a força óssea e levando a uma redução do risco de fraturas. PERGUNTA: A teriparatida é segura, eficaz e custo-efetiva no tratamento da osteoporose, em relação aos medicamentos fornecidos pelo SUS? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases de dados The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), Lilacs e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Foi realizada também busca manual nas referências dos estudos encontrados. Uma busca de Avaliações de Tecnologias de Saúde (ATS) foi realizada em sites da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias e Saúde (REBRATS) e de agências internacionais. Foram consideradas elegíveis revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (ECR) com metanálise e estudos de custo-efetividade, que avaliaram o uso de teriparatida comparado ao placebo ou às alternativas disponíveis pelo SUS. Como desfechos foram considerados o aumento na densidade óssea, redução do risco de fraturas, ocorrência de eventos adversos e razão de custo-efetividade incremental (RCEI). RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram selecionadas seis revisões sistemáticas de eficácia e segurança e dois estudos econômicos, sendo um deles uma revisão sistemática. Todas as revisões sistemáticas de eficácia e segurança apresentaram qualidade de moderada a fraca e favoreceram o uso de teriparatida. Em relação ao aumento na densidade mineral óssea (DMO) a teriparatida foi mais eficaz que placebo, alendronato e estrógenos conjugados em todos os estudos que avaliaram esse desfecho. Na redução de fraturas, desfecho considerado clinicamente relevante, a teriparatida foi eficaz em comparação com placebo, alendronato, raloxifeno e estrógenos conjugados. As informações sobre a segurança da tecnologia foram insuficientes. Foram encontradas evidências de que o tratamento com altas doses de PTH estaria associado ao desenvolvimento de osteosarcoma. Em relação à avaliação econômica, a teriparatida mostrou-se custo-efetiva apenas em relação aos bisfosfonados e somente para pacientes com osteoporose pós-menopáusica grave (i.e., DMO abaixo de 2,5 desvios padrão acompanhada de pelo menos uma fratura por fragilidade óssea). Os estudos de avaliação econômica e as agências internacionais de ATS/guias terapêuticos apontam que a terapia com bisfosfonatos é a opção mais custo-efetiva. RECOMENDAÇÕES: Recomenda-se fracamente a alternativa teriparatida apenas para mulheres que apresentem osteoporose pós-menopáusica grave com falha terapêutica ao alendronato, disponibilizado pelo SUS de acordo com o PCDT. Ressalta-se que a teriparatida apresenta alto custo em relação às alternativas já incorporadas e que outros países desenvolvidos recomendam o uso restrito desta tecnologia.

TECHNOLOGY: Teriparatide. INDICATION: Osteoporosis treatment. CHARACTERIZATION OF THE TECHNOLOGY: Teriparatide (PTH) is a synthetic polypeptide which contains the amino acids of the active region of human parathyroid hormone. It is a bone anabolic agent that stimulates bone formation and increases bone strength, reducing the risk of fractures. QUESTION: Is teriparatide effective, safe and cost-effective for osteoporosis treatment, regarding the alternatives available at SUS? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We conducted a search at the databases The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), Lilacs and Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Manual search was also conducted on the internet and in the references of the studies found. Health Technology Assessments (HTA) have been selected in international agencies and in Brazilian Network for Health Technology Assessment (REBRATS). Systematic reviews of randomized controlled trials (RCTs) and cost-effectiveness studies that evaluated the use of teriparatide compared to placebo or to alternatives available at SUS were eligible. The outcomes considered were bone density, risk of fractures, adverse events and incremental cost-effectiveness ratio (ICER). SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: Six systematic reviews of efficacy and safety and two cost-effectiveness studies, one of them is a systematic review, were included. All systematic reviews of efficacy and safety had reasonable quality and favored the use of teriparatide. Regarding the increase in bone mineral density (BMD), teriparatide was more effective than placebo, alendronate and conjugated estrogens in all studies that evaluated this outcome. In the reduction of fractures, considered as the clinically relevant endpoint, teriparatide was effective compared to placebo, alendronate, raloxifene and conjugated estrogens. Information on the safety of the technology was insufficient and there is evidence that treatment with high doses of PTH was associated with developing osteosarcoma. Regarding the cost-effectiveness, the included studies did not demonstrate clinical relevance in the outcomes assessed and teriparatide proved to be cost-effective only in comparison with bisphosphonates and only for patients with severe postmenopausal osteoporosis (BMD below than 2.5 standard deviations with at least one bone fracture). RECOMMENDATIONS: We weakly recommend teriparatide use only for women with severe postmenopausal osteoporosis and therapeutic failure to alendronate, which is provided by SUS. It is important to highlight that teriparatide has a high cost compared to alternatives already incorporated and that other developed countries recommend the limited use of this technology.

TECNOLOGÍA: Teriparatida. INDICACIÓN: Tratamiento de la osteoporosis. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La teriparatida (PTH) es un polipéptido sintético que contiene los aminoácidos de la región activa de la hormona paratiroidea humana. Es un agente anabólico óseo que estimula la formación ósea, aumenta la fuerza del hueso y conduce a una reducción en el riesgo de fractura. PREGUNTA: ¿La teriparatida es eficaz, segura y coste-efectiva para el tratamiento de la osteoporosis en relación con las alternativas disponibles en el SUS? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Una búsqueda se realizó en las bases de datos de la Cochrane Library (vía Bireme), MEDLINE (vía PubMed), LILACS y Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Búsqueda manual también se llevó a cabo. Comentarios de las agencias de tecnologías de la salud (ATS) fueron seleccionados en las agencias internacionales y en la Red Brasileña de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (REBRATS). Las revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios de costo-efectividad que evaluaron el uso de teriparatida en comparación con placebo o con las alternativas disponibles en el SUS fueron elegibles. Los resultados considerados fueron la densidad ósea, el riesgo de fracturas, eventos adversos y la razón coste-efectividad incremental (RCEI). RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Seis revisiones sistemáticas de la eficacia y seguridad y dos estudios de coste-efectividad, uno de estos una revisión sistemática, fueron incluidos. Todas las revisiones sistemáticas de la eficacia y seguridad tenían una calidad razonable y favorecieron el uso de teriparatida. En relación con el aumento de la densidad mineral ósea (DMO), la teriparatida fue más eficaz que el placebo, el alendronato y los estrógenos conjugados en todos los estudios que evaluaron este resultado. En la reducción de fracturas, considerado como el resultado clínicamente relevante, PTH fue eficaz en comparación con el placebo, el alendronato, el raloxifeno y los estrógenos conjugados. La información sobre la seguridad de la tecnología era insuficiente y hay evidencias de que el tratamiento con altas dosis de PTH se asocia con el desarrollo de osteosarcoma. En relación con el coste-efectividad, los estudios incluidos no demuestran relevancia clínica de los resultados evaluados y teriparatida demostró ser rentable solamente en comparación a los bifosfonatos y solamente para los pacientes con severa osteoporosis posmenopáusica (DMO abajo de 2,5 desviaciones estándar con al menos una fractura ósea). RECOMENDACIONES: Se recomienda débilmente el uso de teriparatida solamente para las pacientes con osteoporosis posmenopáusica grave y con fracaso terapéutico del tratamiento con alendronato, proporcionado por el SUS de acuerdo con el PCDT. Destaca-se que la teriparatida tiene un alto costo en comparación con las alternativas ya incorporadas y que otros países desarrollados recomiendan el uso limitado de esta tecnología.

Efectividad de teriparatide para reducir la frecuencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, en adultos con riesgo elevado de fractura / Effectiveness of teriparatide to reduce the frequency of vertebral and non-vertebral fractures in adults at high risk of fracture

Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: La osteoporosis es un problema sanitario global cuya importancia va en aumento con el envejecimiento de la población. Se define como un trastorno esquelético sistémico caracterizado por masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente incremento de la fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas (1). La resistencia ósea refleja fundamentalmente la unión de densidad y calidad óseas. A su vez, el concepto de calidad pretende integrar todos aquellos factores ajenos a la masa ósea que condicionan la fragilidad del hueso, e incluye la microarquitectura, el grado de recambio, acumulo de lesiones o micro fracturas y el grado de mineralización. Descripción de la tecnología: Teriparatide (TE) es el fragmento activo de la hormona paratiroidea humana (PTH) obtenido mediante ADN recombinante que actúa estimulando la formación ósea, su uso ha sido aprobado en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. Además de este fármaco, también ocupan un lugar en la terapéutica de la osteoporosis los bifosfonatos (alendronato, risendronato, entre otros), el raloxifeno y la calcitonina. Evaluación de efectividad y seguridad: Pregunta de investigación: ¿Cuál es la efectividad y seguridad de teriparatide comparado con alendronato, ácido zoledrónico o denosumab como tratamiento de primera línea para reducir la frecuencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en adultos con riesgo de fractura por osteoporosis? La pregunta de investigación fue desarrollada teniendo en cuenta las siguientes fuentes de información: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011, guías de práctica clínica, reportes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemática y narrativas, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, libros de texto, consulta con expertos temáticos, sociedades científicas y otros actores clave. Población: Estudios cuya población de estudio fueran adultos con riesgo de fractura causado por osteoporosis. Tecnología de interés: Teriparatide. Metodología: Búsqueda de literatura, Búsqueda en bases de datos electrónicas. Conclusiones: -Efectividad: los resultados de comparaciones directas muestran que teriparatide es más efectivo que el placebo para el desenlace de frecuencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en adultos con riesgo elevado de fractura por osteoporosis; -Las comparaciones indirectas de teriparatide contra alendronato, ácido zoledrónico o denosumab no muestran diferencias significativas entre ellos para el desenlace de reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales en adultos con riesgo elevado de fractura por osteoporosis; -Teriparatide, bifosfonatos (alendronato, ácido zoledrónico) y denosumab, comparados entre ellos, tienen una efectividad similar en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales; -Seguridad: la evidencia muestra que teriparatide es seguro en evaluaciones realizadas con terapia hasta 18 meses. La seguridad de teriparatide no ha sido evaluada por un periodo superior a 2 años, actualmente se desconocen los efectos posteriores.